Фетоплацентарная недостаточность: этиология и патогенез

Фетоплацентарная недостаточность – одна из главных проблем акушерства и неонатологии. Дисфункция плаценты часто приводит к гипоксии плода, задержке его развития и серьезным перинатальным осложнениям. В особо тяжелых случаях патология становится причиной внутриутробной гибели ребенка. Акушерская тактика при плацентарной недостаточности зависит от этиологии, тяжести состояния эмбриона и сопутствующих осложнений. Своевременная терапия помогает остановить прогрессирование патологии и сохранить беременность до положенного срока.

Какие функции выполняет плацента?

Плацента представляет собой временный орган, который образуется только в период вынашивания ребенка. Процесс формирования плаценты завершается к 16 неделе беременности и с этого периода до самых родов она полностью отвечает за обмен веществ между матерью и эмбрионом. 

Здоровье ребенка напрямую зависит от нормального функционирования плаценты. Благодаря газообменной функции по кровеносным сосудам к эмбриону поступает кислород, а углекислый газ выводится в обратном направлении. Трофическая функция отвечает за доставку необходимых для развития ребенка питательных веществ, а выделительная – за вывод продуктов его метаболизма. 

Также плацента выполняет иммунологическую функцию: она оберегает эмбрион от вредных веществ и опасных вирусов, пропуская к нему только материнские антитела для подавления инфекций. Важная роль отводится и гормональной функции, за счет которой происходит синтез гормонов, необходимых для нормального течения беременности и развития плода. 

Если кровоснабжение органа по каким-то причинам ухудшается, возникает плацентарная недостаточность. Из-за нарушения функциональности плацента больше не в состоянии обеспечивать необходимый обмен веществ между матерью и ребенком, что приводит к гипоксии плода и внутриутробной задержке его развития. 

Диагностика ФПН

Главная опасность плацентарной недостаточности заключается в том, что долгое время она может протекать бессимптомно и распознать патологию удается только после проявления осложнений, которые сопровождаются внутриутробной гипоксией. Именно поэтому беременной важно не пропускать плановые обследования и посещения акушер-гинеколога. Современные методы диагностики помогают выявить плацентарную недостаточность на ранних сроках и установить этиологию нарушения. Это позволяет скорректировать акушерскую тактику и стабилизировать патологические процессы еще до появления серьезных осложнений.

Лабораторная диагностика

Метод основан на комплексном исследовании уровня гормонов в крови пациентки. Лабораторная диагностика хороша тем, что позволяет обнаружить плацентарную недостаточность и определить ее этиологию еще до проявления первых клинических симптомов. Это помогает разработать правильную акушерскую тактику и снизить риск перинатальных осложнений.

В первом триместре выявить патологию можно путем анализа ХГЧ и прогестерона. Если их концентрация ниже нормы, это говорит о проблемах с активностью желтого тела и указывает на гормональную плацентарную недостаточность. Еще один ранний признак ФПН – нарушение синтеза гормонов фетоплацентарного комплекса, которые играют важную роль во внутриутробном развитии плода и оказывают влияние на гестационный процесс в целом. 

При проведении гормональных и биохимических анализов важно учитывать, что большинство из них имеют широкий диапазон возможных колебаний и низкую специфичность. Эти факторы снижают достоверность полученных результатов, вызывая проблемы с выбором правильной акушерской тактики. Поэтому для точной диагностики и выяснения этиологии нарушений лучше использовать более информативные методы обследования. 

Ультразвуковое исследование

УЗИ проводится для определения фетометрических показателей ребенка и последующего сопоставления результатов с нормативными значениями, которые зависят от срока гестации. Специалист измеряет расстояние между висками эмбриона, окружность головки и грудной клетки, длину бедра. Если полученные показатели не соответствуют нормативам, это говорит о внутриутробной задержке развития плода, что требует особой акушерской тактики. В зависимости от этиологии и тяжести отклонения существует три стадии синдрома:

• I степень – эмбрион отстает в развитии на 2 недели;
• II степень – отставание на 2-4 недели;
• III степень – задержка составляет более 4 недель.

Врач также проводит плацентографию, определяя толщину, степень зрелости и место локализации плаценты. Различают четыре степени зрелости органа, каждая из которых соответствует определенному сроку беременности:

• 0 степень – начальная стадия созревания, при которой орган полностью функционален и работает без отклонений. Наблюдается на сроке гестации до 30 недели.
• 1 степень – на этом этапе в тканях плаценты появляются незначительные эхогенные включения, что считается нормой с 27 по34 неделю беременности.
• 2 степень – характеризуется увеличением патологических включений в структуре плаценты, что допустимо в период 34-38 недель и опасно при выявлении на более ранних сроках гестации.
• 3 степень – плацента достигает максимальной зрелости и ее функции постепенно угасают. Физиологическое старение органа происходит после 37 недели гестации.

На фетоплацентарную недостаточность часто указывает наличие кальцинатов и других патологических включений в плацентарных тканях, которые являются признаками перезрелости органа. Вне зависимости от этиологии преждевременное старение плаценты представляет серьезную угрозу для здоровья эмбриона и требует разработки индивидуальной акушерской тактики. Из-за ухудшения ее функций ребенок недополучает необходимые питательные вещества и кислород, что приводит к гипоксии и задержке внутриутробного развития. 

Допплерография

Допплерометрия – самый информативный и точный способ диагностики маточно-плацентарного кровотока, позволяющий выявить ФПН на начальной стадии и установить этиологию нарушения. При обследовании врач анализирует состояние крупных кровеносных сосудов: пупочную и маточные артерии, а также среднюю мозговую артерию эмбриона. Сниженная скорость кровотока в любом из этих сосудов указывает на дисфункцию фетоплацентарной системы, что влечет за собой гипоксию и задержку внутриутробного развития плода. 

По степени тяжести и этиологии гемодинамические нарушения имеют следующую классификацию: 

• IAстепень – легкая форма дисфункции, которая возникает из-за ухудшения кровотока только в маточных артериях и не представляет опасности для ребенка. Возникает при экстрагенитальных патологиях или преэклампсии из-за стойкого повышения АД.
• IБ степень – нарушение кровоснабжения наблюдается только в пупочной артерии, в остальных крупных сосудах состояние кровотока остается в норме. Данная форма плацентарной недостаточности чаще встречается на ранних сроках беременности, когда плацента еще не полностью сформирована.
• II степень – более серьезный вид нарушения, при котором ухудшается состояние плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. На этой стадии отклонения еще не превышают критических значений, однако требуют тщательного врачебного контроля для отслеживания динамики развития и определения дальнейшей акушерской тактики.
• III степень – самая тяжелая форма патологии, при которой кровоток в пупочной артерии ухудшается до критических показателей. Такое состояние свидетельствует о декомпенсированной плацентарной недостаточности и выраженной гипоксии плода.

Кардиотокография

Этот метод исследования позволяет измерить частоту сердцебиения и оценить  двигательную активность плода. Кардиотокографию назначают после 32 недели беременности, когда за регуляцию сердечной деятельности эмбриона отвечает нервная система, за счет чего можно проанализировать функциональность нескольких систем сразу. Также в этот период у ребенка стабилизируется цикл активности и покоя, при котором он проявляет активность в среднем 50-60 минут и находится в состоянии покоя около 20-30 минут. На более ранних сроках делать КТГ не рекомендуется из-за большой вероятности ложных результатов.

При кардиотокографии учитываются следующие параметры сердцебиения плода:

• базальный ритм и его вариабельность;
• наличие отклонений ЧСС от средних показателей;
• периоды децелерации и акцелерации;
• показатели нестрессового теста.

На основе полученных данных врач оценивает состояние ребенка и принимает решение о дальнейшей акушерской тактике. 

Анализ биофизического профиля плода

При подозрении на плацентарную недостаточность и внутриутробную гипоксию особое значение в акушерской тактике отводится оценке биофизического профиля плода, который формируется по результатам КТГ и УЗИ-диагностики. При исследовании учитываются 6 параметров: 

1. Дыхательные движения эмбриона.
2. Результаты нестрессового теста.
3. Стадия зрелости плаценты.
4. Мышечный тонус плода.
5. Объем околоплодных вод.
6. Двигательная активность плода.

Каждый из показателей оценивается от 0 до 2 баллов в зависимости от выявленных нарушений. Суммарный результат от 7 баллов и выше свидетельствует об удовлетворительном состоянии эмбриона и отсутствии отклонений в его развитии. При более низкой оценке акушерская тактика зависит от этиологии нарушения, зрелости плода и готовности материнского организма к досрочным родам.  

Этиология плацентарной недостаточности

С учетом многофакторной этиологии выделяют три основные группы причин, которые приводят к плацентарной недостаточности и задержке внутриутробного развития плода: 

Материнские:

• генетические и конституциональные особенности матери;
• гематологические и аутоиммунные нарушения;
• социально-экономический и возрастной фактор;
• хронические легочные, почечные, эндокринные или сердечно-сосудистые заболевания;
• несбалансированное питание;
• курение, злоупотребление алкоголем и другие вредные привычки;
• прием сильнодействующих лекарственных препаратов.

Плодовые:

• генетические и конституциональные особенности плода;
• внутриутробные инфекции;
• хромосомные анеуплоидии;
• патологии развития эмбриона (врожденные пороки сердечной мышцы, отсутствие одной из артерий пуповины и пр.)

Маточно-плацентарные:

• аномалии развития матки;
• некроз плацентарных тканей из-за плохого кровоснабжения;
• многоплодная беременность;
• плацентарный мозаицизм.

Факторы риска

Рассматривая этиологию плацентарной недостаточности, нельзя не упомянуть о факторах риска, которые повышают вероятность появления патологии. Условно их можно разделить на следующие категории:

Осложнения беременности:

• аномалии расположения плаценты;
• вынашивание двух и более эмбрионов;
• угроза прерывания беременности;
• мочеполовые инфекции;
• перенашивание беременности;
• преэклампсия.

Экстрагенитальные патологии матери:

• эндокринные – патологии надпочечников, сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз;
• сердечно-сосудистые – артериальная гипотензия или гипертония, варикоз, врожденные пороки сердца;
• гематологические – анемия, тромбофилия;
• почечные – пиелонефрит, гломерулонефрит;
• аутоиммунные – склеродермия, системная красная волчанка;
• инфекционные заболевания в острой или хронической стадии.

Социально-бытовые факторы:

• возраст до 17 или более 35 лет;
• дефицит массы тела у пациентки;
• неполноценное питание;
• несоблюдение режима сна;
• частые стрессы;
• плохая экология;
• вредные условия труда;
• тяжелая физическая работа;
• патологические зависимости.

Гинекологические нарушения:

• эндометриоз и другие патологии эндометрия;
• осложнения беременности в анамнезе;
• инфантилизм матки;
• первичное бесплодие;
• доброкачественные/злокачественные опухоли в органах малого таза и пр.

Наибольший риск представляют экстрагенитальные патологии и осложнения, развивающиеся во время беременности. Именно эти факторы этиологии чаще остальных становятся причиной плацентарной недостаточности и внутриутробной задержки развития ребенка. 

Патогенез плацентарной недостаточности

На ранних сроках гестации ФПН часто развивается из-за ферментативной недостаточности внутренней слизистой оболочки матки, ткани которой в период беременности претерпевают существенные изменения под действием гормонов. В результате нарушения возникают проблемы с внедрением трофобласта в маточный эндометрий. В большинстве случаев этиологией ферментативной недостаточности становятся аномалии расположения и строения плаценты или дисфункция яичников. 

Первичную плацентарную недостаточность также могут спровоцировать пороки развития хориона или дефекты кровеносных сосудов. В первом триместре патология часто приводит к ранней внутриутробной гибели эмбриона из-за серьезных отклонений в его развитии.

По клиническому течению различают две стадии плацентарной недостаточности – острую и хроническую. Острая форма возникает при отслойке либо инфаркте плаценты и представляет серьезную угрозу для беременности из-за стремительного развития и повышенного риска гибели эмбриона. Тяжесть течения хронической формы патологии зависит от этиологии и компенсаторных возможностей материнского организма. Если он не может адаптироваться к патологическим изменениям, это приводит к выраженной гипоксии плода и серьезным перинатальным осложнениям. 

Этиологией плацентарной недостаточности также могут стать нарушения маточно-плацентарного кровообращения и различные микроциркуляторные расстройства, которые развиваются при инфаркте плаценты, плохом кровотоке в ворсинах хориона, проблемах с венозным оттоком и пр.

Под воздействием всех этих факторов этиологии происходит нарушение газообменной и трофической функции плаценты, из-за чего ребенок испытывает дефицит кислорода и недополучает необходимые для роста питательные вещества. Возникает внутриутробная гипоксия, которая повышает риск задержки развития плода, а в особо тяжелых случаях приводит к его внутриутробной гибели.

Акушерская тактика при плацентарной недостаточности

Акушерская тактика при выявлении ФПН направлена на улучшение состояния плода за счет нормализации маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. Главной целью терапии является устранение этиологии нарушения и сохранение беременности до положенного срока. 

Пациенткам из группы повышенного риска на начальных сроках гестации показано профилактическое лечение для предупреждения дисфункции плаценты. При выявлении легкой степени внутриутробной гипоксии во II и III триместре акушерская тактика предполагает медикаментозную терапию, действие которой улучшает плодово-плацентарный кровоток. 

Оценить эффективность акушерской тактики позволяют контрольные обследования: КТГ и допплерометрия. Если терапия не помогает и состояние ребенка ухудшается, женщину госпитализируют в стационар для проведения комплексной диагностики, уточнения этиологии нарушений и смены тактики лечения.

Показания к срочной госпитализации:

• декомпенсированная форма ФПН;
• субкомпенсированная форма ФПН;
• угроза преждевременных родов;
• развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза или обострения экстрагенитальных заболеваний.

Единой схемы лечения при плацентарной недостаточности не существует. Акушерская тактика зависит от этиологии нарушений, состояния эмбриона и степени тяжести патологии: 

• IА степень – при легкой стадии ФПН женщине рекомендовано больше гулять на свежем воздухе, полноценно питаться, принимать витамины, а также наладить режим сна и бодрствования. Для динамического наблюдения назначаются процедуры КТГ и допплерометрии. Если состояние пациентки стабилизировалось и беременность протекает без ухудшений, досрочное родоразрешение не требуется.
• IБ степень – эта стадия патологии требует постоянного врачебного контроля, который возможен только при госпитализации. С целью отслеживания показателей гемодинамики и общего состояния плода акушерская тактика включает в себя КТГ и допплер-диагностику каждые 2-3 дня. Для улучшения кровотока женщине назначают медикаментозную терапию.
• II степень – допплерометрия и КТГ проводятся каждые 2 дня. При ухудшении показателей кровотока акушерская тактика предусматривает досрочное родоразрешение.
• III степень – самая тяжелая форма патологии, при которой пролонгирование беременности не имеет смысла. В этом случае акушерская тактика предполагает проведение экстренной операции кесарева сечения для спасения жизни ребенка.

Эффективность терапии повышается, когда женщина проходит первый курс до 26 недели гестации и повторяет лечение в III триместре. На более поздних сроках правильно выбранная акушерская тактика помогает эмбриону адаптироваться в условиях кислородного голодания и улучшить тем самым его состояние. 

К сожалению, даже после прохождения полного курса лечения излечиться от фетоплацентарной недостаточности невозможно. Существующие схемы терапии направлены на стабилизацию уже выявленной патологии и сохранение компенсаторных возможностей материнского организма до необходимого срока родоразрешения. 

Именно поэтому в акушерской тактике столь важная роль отводится профилактическим мероприятиям. Своевременное лечение хронических заболеваний, поддержание здорового образа жизни и соблюдение рекомендаций акушер-гинеколога помогает снизить риск появления плацентарной недостаточности и повышает шансы выносить и родить здорового ребенка в положенный срок. 

Автор статьи:

Климович Элина Валерьевна

врач акушер-гинеколог

Стаж работы более 20 лет